Динамика клинической картины и показателей локального иммунитета при проведении аллергенспецифической иммунотерапии при сочетанных формах сенсибилизации у больных поллинозом

Е.В. Безрукова1, Б.А. Молотилов2

  1. ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко»
  2. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и  социальному развитию»

Введение

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является наиболее эффективным методом лечения аллергической патологии. Воздействуя на все звенья патогенеза аллергических заболеваний, она предупреждает обострение болезни и способствует достижению длительной клинической ремиссии.

Это наиболее оправданный метод лечения аллергических болезней, в основе которых лежат реакции I типа. В биологических секретах организма присутствуют антитела различных классов, но доминирующим являются slgA. Недостаточность данного иммуноглобулина является одной из причин развития многих заболеваний, в т. ч. и аллергических. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, функционально связана с другими компонентами системы иммунитета. Поэтому воздействие на иммунокомпетентные клетки сублингвальными аллергенами приводит к изменению показателей как местного, так и общего иммунного ответа [1]. Исследования, проведенные в последние годы по изучению механизмов действия АСИТ, показали важную роль регуляторных Т-клеток (Treg) в угнетении аллергического ответа. Treg представлены двумя основными подтипами: постоянным подтипом транскрипционного фактора Foxp3 и индуцируемого подтипа Tregl, который характеризуется секрецией интерлейкина-10 (ИЛ-10) и трансформирующего фактора роста (transforming growth factor — TGF-β). Регуляторные Т-клетки контролируют аллергический ответ за счет определенных механизмов, включающих Т-клеточную толерантность, когда Т-клетки остаются «безответными» на воздействие антигена или детерминанты собственных органов и тканей. Т-клеточная толерантность может быть вызвана напрямую действием ИЛ-10 и TGF-β1 [2].

Akdis и соавт. предположили, что аллергия является результатом недостаточной генерации регуляторных Т-клеток, в то время как «здоровый» иммунный ответ характеризуется увеличением числа антигенспецифических Treg, обладающих достаточной супрессорной активностью [3]. Об эффективности сублингвальной АСИТ имеется довольно большое число сообщений [4—7]. Внедрение в практику здравоохранения готовых форм аллергенов для сублингвального применения открывает новые возможности для проведения АСИТ и повышения ее эффективности.
Поллиноз является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний. В структуре аллергической патологии сезонный аллергический ринит, или поллиноз, составляет от 12 до 45% [8—10].

В России поллинозом страдает от 0,1 до 10% населения. В Сурском регионе поллиноз составляет около 25—30% от всей аллергопатологии [11].

В последние годы у больных поллинозами все чаще встречаются сочетанные формы сенсибилизации.

Сочетанная сенсибилизация создает определенные сложности для проведения АСИТ. В этой связи поиски наиболее оптимальных методов АСИТ являются важной задачей практической аллергологии.

Материалы и методы

Проводилось проспективное контролируемое исследование с учетом жалоб больного, данных аллергоанамнеза, кожного ртестирования с аллергенами, определения общего и аллергенспецифических IgE, спирометрии, результатов общеклинического обследования 189 пациентов с поллинозом в возрасте от 18 до 55 лет. По результатам обследования для проведения АСИТ отобраны 90 (48 мужчин, 42 женщины) человек, сформированы 3 группы пациентов по 30 человек в каждой. У всех пациентов имелись показания и отсутствовали противопоказания к проведению АСИТ. При этом изолированный риноконъюнктивальный синдром встречался у 30 больных, которые составили первую группу, у них отмечалась четкая сезонность заболевания. При аллергообследовании у этих пациентов выявлена сенсибилизация к разным видам пыльцевых аллергенов — аллергенам пыльцы деревьев и сорных трав. Вторую и третью группу составили пациенты, у которых сенсибилизация к разным видам пыльцевых аллергенов сочеталась с бытовой сенсибилизацией. Во второй группе отмечалось сочетание круглогодичного ринита с сезонным, у 30 человек заболевание имело круглогодичный характер, отмечено сочетание сенсибилизации к разным видам пыльцевых аллергенов — пыльцы деревьев и сорных трав с аллергенами домашней пыли. В третьей группе у 11 пациентов наблюдалось наличие сезонного ринита и бронхиальной астмы легкого течения с пыльцевой и бытовой сенсибилизацией, а у 19 пациентов — круглогодичного и сезонного ринита. У 30 человек первой группы выявлена сенсибилизация к разным видам пыльцевых аллергенов, что составило 15,8%, у подавляющего большинства пациентов с поллинозом наблюдалась сочетанная сенсибилизация — у 159 (84%) человек, из них большую часть составили лица с сочетанием пыльцевой и бытовой сенсибилизации — 130 (68,7%) человек.

Пациенты первой группы, у которых проявлялась аллергическая реакция, получали предсезонное лечение пыльцевыми аллергенами производства «Севафарма» (Чехия) Н-АЛ лечебный «Весенняя смесь ранняя» и «Осенняя смесь» в нарастающих дозировках от 1 до 10 000 PNU сублингвально. Пациенты второй группы при сочетанной сенсибилизации к разным видам пыльцевых и бытовых аллергенов получали лечение только пыльцевыми аллергенами фирмы «Севафарма» (Чехия) Н-АЛ лечебный «Весенняя смесь ранняя» и «Осенняя смесь».

В третьей группе при наличии бытовой и пыльцевой аллергии для лечения использовались пыльцевые аллергены «Весенняя смесь ранняя» и «Осенняя смесь» и отечественные водно-солевые экстракты аллергенов домашней пыли. Последние вводились по ускоренной схеме в стационаре, доза основного курса составила 5960 PNU, доза поддерживающей терапии — 1:10 0,5 (500 PNU) мл, подкожно, 1 раз в 14 дней, исключая сезон обострения поллиноза, и соответствовала 1000 PNU в мес. [12]. Курс основного лечения аллергенами фирмы «Севафарма» (Чехия) составил 50 дней (табл. 1).

Поддерживающие дозы пациенты получали в течение 4—6 мес. Суммарная доза основного курса составила 36666 PNU, поддерживающего — 18000 PNU в неделю. Результаты АСИТ оценивали по окончании следующего после лечения сезона палинации причинно-значимых растений. Все пациенты вели дневник больного поллинозом, где ежедневно фиксировали выраженность симптомов заболевания и регистрировали прием необходимых лекарственных средств в течение всего сезона палинации причинно-значимых растений. Тяжесть клинических проявлений поллиноза регистрировали по общепринятой четырехбалльной шкале: выраженные симптомы — 3 балла, симптомы средней силы — 2 балла, умеренные симптомы — 1 балл, отсутствие симптомов — 0 баллов.

Таблица 1. Схема проведения сублингвальной АСИТ в течение 50 дней (единая схема, рекомендованная для всех концентраций)

Концентрация

День

Доза

1 PNU/мл

1

1 капля

10 PNU/мл

2

2 капля

100 PNU/мл

3

3 капля

1000 PNU/мл

4

4 капля

10000 PNU/мл

5

5 капля

-“-

6

6 капля

-“-

7

7 капля

-“-

8

8 капля

-“-

9

9 капля

-“-

10

10 капля

У всех пациентов до начала исследования и через 6 мес в период ремиссии изучалась динамика показателей slgA (мкг/мл) в слюне методом ИФА тест-системой фирмы «Вектор-Бест», оценивалась клиническая картина по окончании следующего после лечения сезона палинации. Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Исследованные параметры имели несимметричное распределение относительно среднего значения, поэтому представлены в виде медианы Me (LQ; UQ) с интерквартильным размахом (25—75%). Достоверность различий в группах оценивали непараметрическими методами. При сравнении показателей внутри групп использовался критерий Вилкоксона (р<0,0500).

Результаты и обсуждение

Исследования показали, что в период ремиссии у пациентов данными других авторов [13].

По нашим данным, у 91,1% пациентов до лечения в период ремиссии выявлен дефицит slgA в слюне. Через 6 мес после лечения в период ремиссии отмечено повышение slgA у 90% человек. В среднем slgA увеличился в 2,5 раза. В ходе проведенного лечения у одного человека в первой группе отмечалось непродолжительное легкое жжение во рту, у двух пациентов второй группы отмечалась повышенная саливация, данные нежелательные явления не повлияли на ход лечения. Симптомы появились в ходе проведения первого курса сублингвальной АСИТ (слАСИТ), при последующих курсах лечения побочных реакций не отметил ни один пациент. У 21 пациента из разных групп отмечено повышение устойчивости к ОРВИ после проведения слАСИТ, а также выявлено наибольшее увеличение slgA в слюне (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей slgA на фоне проведения слАСИТ

Группы пациентов и методы лечения

 slgA до лечения

Me (LQ; UQ)

slgA через 6 мес после лечения Me (LQ; UQ)

Р-критерий

I группа: сенсибилизация к разным видам пыльцевых аллергенов; слАСИТ


91 (72; 111)


217,5 (175; 280)


P=0,000002

II группа: сочетание бытовой и пыльцевой сенсибилизации; слАСИТ пыльцевыми


64 (53; 76)


162(115; 190)


P=0,000002

III группа: сочетание бытовой и пыльцевой сенсибилизации; слАСИТ пыльцевыми аллер¬генами «Севафарма», Чехия, и АСИТ отечественными бытовыми аллергенами для подкожного введения



73,5 (64; 94)



198,5 (161; 240)



P=0,000002

После проведенного лечения в следующий сезон палинации причинно-значимых растений все пациенты отметили уменьшение выраженности симптомов заболевания и значительное уменьшение потребности в медикаментах как симптоматической, так и базисной терапии. Результаты АСИТ представлены в табл. 3. В ней приведено число пациентов в каждой группе с соответствующим результатом лечения.

Таблица 3. Оценка клинической эффективности слАСИТ

Эффективность АСИТ

I группа

II группа

III группа

Отличный эффект

5(16,6%)

2 (6,6%)

6 (20%)

Хороший эффект

23 (76,6%)

18 (60%)

23 (76,6%)

Удовлетворительный эффект

2 (6,6%)

10(33,3%)

1 (3,3%)

Неудовлетворительный эффект

0

0

0

Всего больных

30

30

30

Отличный эффект характеризовался полной ремиссией на протяжении всего срока наблюдения, хороший — редкими рецидивами заболевания (1—2 раза), которые протекали в легкой форме и быстро купировались симптоматическими средствами, при удовлетворительном результате частота обострений не уменьшилась, но общее самочувствие стало лучше, обострения протекали легче, чем до иммунотерапии.

При сочетанной сенсибилизации более эффективной является проведение АСИТ бытовыми и пыльцевыми аллергенами.

Таким образом, в ходе проведенного исследования отмечено, что сенсибилизация к разным видам пыльцевых аллергенов при поллинозах встречается в 10—15% случаев. Чаще имеет место сочетанная сенсибилизация, при которой, по нашим данным, преобладает сенсибилизация к пыльце и бытовым аллергенам. Проведенное исследование также показало, что у больных поллинозом имеет место нарушение показателей локального иммунитета, которое проявлялось дефицитом slgA в секрете ротовой полости. Полученные данные согласуются с представлением об индукции иммунологической толерантности на фоне проведения АСИТ. После проведения слАСИТ аллергенами фирмы «Севафарма» (Чехия) для сублингвального применения показатели slgA в 90% случаев нормализовались. Сублингвальная иммунотерапия является высокоэффективным и безопасным методом лечения. При сочетанной сенсибилизации у больных поллинозом наиболее эффективным оказалось проведение АСИТ бытовыми и пыльцевыми аллергенами.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Манжос М.В., Шкадов С.А., Никишин А.В. и соавт. Определение антител в слюне больных поллинозом методом иммуноферментного анализа. Биотехнология. 2006, № 4, с. 93-95.
  2. Akdis M., Verhagen J., Taylor A. et al. Immune responses in healthy and allergic individuals are characterized by a fine balance between allergenspecific T regulatory 1 and T helper 2 cells. J. Exp. Med. 2004, v. 199, p. 1567-1575.
  3. Akdis M., Schmidt Weber C, Jutel M., Akdis C.A., Blaser K. Mechanisms of allergen immunotherapy. Allergy Clin. Immunol. Int. J. World Allergy Org. 2004, v. 16, No. 2, p. 65-69.
  4. Mailing HJ. Is sublingual immunotherapy clinically effective? Allergy Clin. Immunol. 2002, v. 2, No. 6, p. 523-531.
  5. Marogna M., Massolo A. Sublingual immunotherapy in the context of a clinical practice improvement program in the allergological setting: results of a long-term observational study. Allerg. Immunol. (Paris). 2003, v. 35, No. 4, p. 133-140.
  6. Marogna M., Spadolini I., Massolo A. et al. Randomized controlled open study of Sublingual immunotherapy for respiratory allergy in real life: clinical efficacy and more. Allergy. 2004, v. 59, No. 11, p. 1205-1210.
  7. Rienzo V.D., Marcucci E, Puccinelli P. et al. Long lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to house dust mite: a 10 year prospective study. Clin. Exp. Allergy. 2003, v. 33, No. 2, p. 206-210.
  8. Балаболкин И.И. Распространенность, диагностика и лечение поллиноза у детей. Аллергология. 1998, № 2, с. 41-45.
  9. Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний в России. Иммунология. 1998, № 3, с. 4-9.
  10. Баранов А.А., Хаитов P.M., Чучалин A.T. и соавт. Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA 2008). Возможность использования в России новой версии документа. Рос. Аллергол. Журн. 2008, № 5, с. 3-8.
  11. Манжос М.В., Рыжкин Д.В., Желтикова Т.М. Особенности течения поллиноза и аэропалинологическая характеристика в г. Пензе. Аллергология. 2004, № 2, с. 29-33.
  12. Порошина Ю.А., Полсачева О.В., Передкова Е.В. Ускоренный метод специфической иммунотерапии поллинозов. Методические рекомендации. М., 1988, 12 с.
  13. Атовмян О.И., Герман Г.П., Чернохвостова Е.В. Сывороточные и секреторные иммуноглобулины при аллергических заболеваниях. ЖМЭИ. 1985, № 7, с. 88-94.
Вернуться в раздел Публикации